信用卡捐款授權書(樣式)
| 持卡人姓名 |
| 信用卡別 | □VISA □Master Card □JCB |
| 信用卡號 | 有效期限 | 西元 年 月 | |
| 發卡銀行 | （請務必填寫） | 聯絡電話 | （日） |
| 持卡人簽名 | （須與信用卡背面簽名一致） | （夜） | |
| （手機） | |||
| 聯絡地址 | □□□ | ||
| 收據抬頭 | （若與持卡人相同，則不必填寫） | 收據地址 | □□□ |
| 1. 我願意長期捐款贊助 大高雄生命線協會，□每月捐款新台幣 __________ 元 或 □每年捐款新台幣 __________ 元，授權扣款自即日起，至接到我通知取消捐款為止。 2. 我願意單次捐款贊助高雄縣生命線協會，此次授權捐款金額 __________ 元。 3. 我願意以信用卡扣款的方式，繳交會費。□月繳100元 或 □年繳1200元。 | |||
| 建議 |
| 填表日期 | 年 月 日 |
| 備註：填妥後，請傳真（07-6246995）至本會或寄回（820高雄市岡山區中山北路187號7樓） | |||
可以下載填寫
